Content area

|

»Omhu og samvittighedsfuldhed«

lægeloven og udviklingen i sundhedsprofessionelles disciplinæransvar

»Hvor retten slutter, dér begynder tyranniet«, Jarl William Pitt, 1770 indhugget i New York County Criminal Court. (Foto: Søren Birkeland).
Forfatter(e)

Søren Fryd Birkeland

Odense Universitetshospital (OPEN), Psykiatrien i Region Syddanmark (RFM), Syddansk Universitetshospital og Institut for Regional Sundhedsforskning/Klinisk Institut, Syddansk Universitet. E-mail: soeren@birkeland.dk

Disciplinæransvar og -straf er det ansvar og de straffelignende reaktioner (inkl. kritik), som knytter sig til opfyldelse vs. tilsidesættelse af pligter under øvelsen af professionel virksomhed.I Men hvad kan fx berettige disciplinær kritik af en sundhedspersons arbejdsindsats? Er det primært et spørgsmål, om pågældende har forvoldt skade, eller er det centrale, om sundhedspersonen føler en høj grad af forpligtethed og kan påvise stort engagement i sit kliniske virke? Drejer det sig mere om, hvorvidt sundhedspersonens handlinger kan dokumenteres ikke at konflikte med guidelines? Eller er det centrale snarere, om personens handlinger ser ud til at afspejle »hvad alle andre plejer at gøre«? Svaret på sådanne spørgsmål kan have afgørende betydning i vurderingen af sundhedsprofessionelles ansvar og bestemmer potentielt udfaldet af en disciplinærsag. Afhængigt af svaret risikerer den pertentlige læge, som uanset ihærdig argumentation for sin sag ser ud til at afvige fra flertallet, i højere grad disciplinær kritik, medens kollegaen, som putter sig i rutinerne med udfoldelsen af den mindst mulige indsats, meget vel vil stå bedre. Valget af tilgangsvinkel til vurderingen af disciplinæransvar er ikke ligegyldig, hvilket vil stå klart for den indklagede sundhedsperson, som pludselig ser sin faglighed mistænkeliggjort af myndighederne. Den første danske lovgivning, som specificerede sundhedsprofessionelt disciplinæransvar, var lægeloven. Denne lov blev inspiration for den senere lovgivning for andre sundhedspersoner. Nedenfor beskrives baggrunden for disciplinæransvaret i denne betydningsfulde første danske lovgivning på området tillige med hovedtræk af den senere udvikling.

Retfærdighedens gudinde (Taisnības Dieviete), Juridisk Fakultet, Letlands Universitet, Riga, (foto: Søren Birkeland)Retfærdighedens gudinde (Taisnības Dieviete), Juridisk Fakultet, Letlands Universitet, Riga, (foto: Søren Birkeland)

 

FØR LÆGELOVEN

Indtil lægelovens ikrafttræden i 1935 fandtes retsgrundlaget for sundhedsfaglig virksomhed i regler tilbage fra enevælden [1],II herunder »Forordning af 10. januar 1619 vedrørende medici, chirurgi og apothekere i København« og Christian Vs efterfølgende, landsdækkende »Forordning af 4. december 1672 om medicis og apothekere« [2, 3]. Ifølge sidstnævnte »Medicinalforordning« var sundhedsfaglig behandling betroet »Medici« uddannet ved Københavns Universitet, der som de eneste skulle have lov til, hvor »Hjælp behøves og begjæres, at praktisere, konsultere og alt andet forrette«, som hørte til denne »Profession« (punkt 3). Man fornemmer allerede hjælpe-pligten og bemærker forudsætningen om patientens forudgående »begjæring« (selvbestemmelse). Der var ikke i denne forgænger til lægeloven omtalt »Læger« eller nogen pligt til at udvise »omhu og samvittighedsfuldhed«. Medici havde imidlertid pligt til at udvise »flittig oc tilbørlig Omsorg« (punkt 6; i forhold til fødselshjælp og tilsyn med jordemødre), ligesom der bl.a. stilledes krav om, at det skulle tilsikres, at »ingen fattig Nødlidende deris Hielp vegre eller forsage« (punkt 10; behandling af fattige lige som rige). En noget senere forordning fra 1794 beskriver hårde straffe til »Kvaksalvere«, som, uanset at de var »aldeles ukyndige« i det, der i forordningen nu betegnedes som »Lægekunsten«, påtog sig at helbrede sygdomme [4]. Forordningen adresserede altså risikoen for patientskade. Kun personer med særlige kundskabs- og uddannelsesmæssige kvalifikationer måtte begive sig af med lægevirksomhed (monopol) og de skulle gøre det med flid og omsorg. Ukyndighed og normbrud kunne medføre straf.

 

LÆGELOVSKOMMISSIONEN

De ovenfor beskrevne forordninger udgjorde kernen af reguleringen af den medicinske profession indtil begyndelsen af det tyvende århundrede. I 1908 blev kommissionen »til forberedelse af en omordning af statens civile sundhedsvaesen« (også kaldet Medicinalkommissionen) nedsat.III Kommissionsarbejdet medførte en fornyelse af regelgrundlaget for det danske sundhedsvæsen med vedtagelsen af en »Lov om Sundhedsvæsenets Centralstyrelse«.IV Sidstnævnte regulerede den almindelige tilsynsforpligtelse for Centralstyrelsen (den senere »Sundhedsstyrelse«; centralstyrelseslovens §§ 2-4), herunder tilsynet med læger, tandlæger, jordemødre, sygeplejersker, apotekere, medhjælpere, »massører o.lign.«, samt muligheden for autorisationsfratagelse (§ 5). Imidlertid var reguleringen af sundhedsprofessioners ansvar fortsat sparsom og begrænset til de generelle regler for embedsmænd i straffeloven fra 1866.V

I 1928 dannede »Ministeriet for Sundhedsvæsen« en kommission, hvis opgave det var at »søge tilvejebragt en særlig Lov om Lægers Retsstilling« resulterende i kommissionsbetænkning i 1931 [5]. Loven skulle ifølge betænkningen bl.a. fastsætte »Bestemmelser om det med Udøvelse af Lægegerning forbundne Ansvar« og nogle »almindelige Regler om Lægernes Pligter og Rettigheder, herunder om deres Pligt til at yde Lægehjælp til Personer, der er i Nød […]«. Straffe- og erstatningsretten udgjorde en tydelig referenceramme i forbindelse med formuleringen af lægers ansvar. I betænkningen anførte kommissionen indledningsvis, at »De Forbrydelser, som omhandles i Straffeloven, straffes for de flestes Vedkommende kun, naar de er foretaget med Forsæt; kun naar det er særlig hjemlet, straffes ogsaa den uagtsomme Lovovertrædelse […]«.VI Udgangspunktet blev taget i en traditionel opdeling i subjektive og objektive ansvarsbetingelser. I forhold til »de subjektive Strafbarhedsbetingelser« var der klar reference til den juridiske culpalære. I henhold til sidstnævnte er konstateringen af uagtsomhed central for ansvarsbedømmelsen (se således f.eks. [6 s. 47], hvorefter: »culpareglen traditionelt fremstilles således, at der indtræder ansvar for den skade, som forvoldes ved en handling, der kan tilregnes den handlende som forsætlig eller uagtsom«). Om afgrænsningen af »Uagtsomhed« inden for sundhedsområdet bemærkede kommissionen, at den, som efter den »gældende opfattelse af uagtsomhedsbegrebet« foretager »en farlig Handling, som han er beføjet til at foretage« må »være beskyttet mod at blive draget til Ansvar strafferetligt, naar han følger, hvad hans Uddannelse og Erfaring tilsiger ham« [6 s. 38]. Det betød ifølge kommissionen også, at den patient, over for hvem en risikabel behandling gennemføres, kan antages at have en sådan rimelig grad af beskyttelse, i og med at der stilles krav om, at »den farlige Handling skal være forsvarlig og være foretaget paa forsvarlig Maade«. Ifølge kommissionen vil lægen kun »ifalde Ansvar, naar han ved sin Handling har tilsidesat den Agtpaagivenhed, som det af Hensyn til andres Retsgoder var hans Pligt at udvise…«. Uagtsomhedsbedømmelsen skulle ifølge kommissionen foretages »ud fra de Krav, man maa stille til paagældende i den foreliggende Situation«, og således var det efter lægelovskommissionens opfattelse det almindelige danske uagtsomhedsbegreb, som forudsattes »fuldt ud« at skulle »bringes til Anvendelse ogsaa paa Læger«. Om agtsomhedsvurderingen udtalte kommissionen videre, at det på grund af sundhedsfagets mangfoldighed næppe kan lade sig gøre på forhånd »for de enkelte Tilfælde« at »opstille bestemte Agtpaagivenhedsregler«. Kommissionen kunne således blot konstatere, at vægten skal lægges på, om »Skaden kan tilregnes Lægen som uagtsom, om der foreligger Skyld«, og at »Lægen, hvis samfundsmæssige Opgave det i mange Tilfælde er at foretage farlige Handlinger« derfor vil kunne undgå »at paadrage sig Ansvar, naar han holder sig indenfor, hvad hans videnskabelige Uddannelse, Erfaring og sunde Fornuft tilsiger ham«.

Ud over uagtsomhedsvurderingen og spørgsmålet, om der konkret er udvist den påkrævede »agtpågivenhed« var det i kommissionens beskrivelse af lægers ansvar centralt, om der »objektivt« er gjort noget forkert. I den nærmere vurdering af denne mere »objektive« side af ansvaret, som bl.a. handler om det fagligt og videnskabeligt rigtige, henviste kommissionen til muligheden for at »støtte sig til« sagkyndigerklæringer fra Retslægerådet, Sundhedsstyrelsen, specialister og andre. Den indklagede skulle derigennem opnå sikkerhed for, at pågældendes handlinger blev sagligt bedømt. Sidstnævnte implicerede ifølge kommissionen også, at der tilsikredes »tilstrækkeligt Raaderum for Indvinding af de til lægevidenskabelige Fremskridt fornødne Erfaringer«. Kommissionen bemærkede endvidere, at »Selvom Læger – og da navnlig Kirurger forholdsvis ofte vil kunne komme ud for at tilføje en Skade, der objektivt set falder ind under Borgerlig Straffelovs 241 eller 249, og selv om det derfor kunde synes at være en højst betænkelig Sag at være Læge, vil Kravet om Uagtsomhed, Skyld, medføre, at den hæderligt virkende Læge kan føle sig lige saa tryg som Folk i Almindelighed«. Er der udvist den agtpågivenhed, som der er »pligt at udvise«, er der med andre ord ikke grundlag for ansvarsmæssig sanktion, selv om der kunne påvises skade og tilsyneladende afvigelse fra normer. Det er værd at bemærke, at kommissionen altså ikke blot knytter skyldsspørgsmålet til f.eks. de handlemønstre, som måtte være fagligt almindelige, selv om sidstnævnte i udgangspunktet bør afspejle den »Agtpaagivenhed, som det af Hensyn til andres Retsgoder« er en sundhedspersons »Pligt at udvise«. En vurdering, som primært er baseret på, hvad der er gængs adfærd, vil hurtigt gå den nemme vej og blive en direkte identifikation med udsagn om etablerede professionspraksisser, uanset deres faglige eller almene anerkendelsesværdighed. Kommissionen går heller ikke i den anden grøft og lader ansvarsvurderingen fundere i sundhedspersonens (in casu lægens) private oplevelse af, hvad der er passende grundighed og forsigtighed (en slags »ren subjektivisme«). Den opretholder derimod det juridiske greb om ansvarsvurderingen og fastholder kravet om, at der udvises den »Agtpaagivenhed«, som det ud fra en generel menneskelig hensyntagen er sundhedspersonens »Pligt at udvise«. Ansvarsvurderingen handlede ifølge kommissionen derfor ikke blot om applikation af sagkyndigvurderinger på konkret beskrevne hændelsesforløb, men i bredere forstand om en bedømmelse af opfyldelsen af de i faget iboende pligter. Læger skal »handle forsvarligt«, og det vil sige »med den Agtpaagivenhed, som man kan forlange« af læger  kommissionsbetænkningens s. 39; hvilket i parentes bemærket i princippet ikke nødvendigvis altid er, hvad læger forlanger af læger – (cf. nedenfor om den »standard« som både er fagligt og »almindeligt« anerkendt). Der kan således være grundlag for sanktion i tilfælde af »Ukyndighed, Skødesløshed eller Letsindighed« eller adfærd, som falder »udenfor de Grænser, som kan staa for en faglig og menneskelig Kritik«.

 

»OMHU OG SAMVITTIGHEDSFULDHED« OG LÆGELOVEN

Om uagtsomhed konstaterede kommissionen derpå kort og godt, at der kunne blive tale om et ansvar efter »Reglen om, at Læger skal vise Omhu og Samvittighedsfuldhed, § 18, jfr. § 6«.VII Selve formuleringen af § 6 påkaldte sig kun begrænset interesse. I betænkningen var »Lægeløftet« (udformet af professor Herholdt, 1815) imidlertid optrykt (Bilag 1, side 99 i kommissionsbetænkningen). I lægeløftet beskrives en pligt til, »efter bedste Skønnende at anvende [lægens] Kundskaber med Flid og Omhu til Samfundets og […] Medmenneskers Gavn; at […] bære lige samvittighedsfuld Omsorg for den Fattige som for den Rige uden Persons Anseelse« og »ikke ubeføjet [...] aabenbare, hvad [lægen i sin] Egenskab af Læge har erfaret [...]«. Ordene »omhu« og »samvittighedsfuld« havde således allerede fundet anvendelse i formuleringen af lægeløftet. Om den foreslåede § 6 blev det beskrevet, at »Det er en naturlig Følge af selve Lægekaldet: at være Befolkningens Hjælper i Sygdomstilfælde, at en Læge altid bør udvise den størst mulige Omhu og Samvittighedsfuldhed«. Kravet om omhu og samvittighedsfuldhed blev knyttet direkte til kaldstanken om at gøre gavn og tjene som patientens hjælper som det primære. Under kommissionens omtale af den særlige strafbestemmelse i lovens § 18 refereredes også til § 6, stk. 1. Det konstateredes, at der ikke med § 6 var »foreslaaet nogen særlig Straffebestemmelse for Overtrædelser af denne Bestemmelse, idet mindre Forseelser af denne Art i Almindelighed ikke er egnet til retslig Forfølgning ved Domstolene«, men at forseelser mod kravet om »omhu og samvittighedsfuldhed« derimod vil »kunne medføre, at Sundhedsstyrelsen udtaler sin Misbilligelse og giver en Tilrettevisning«.VIII Med disse relativt få ord beskrives samtidigt det processuelle setup omkring disciplinæransvaret: Spørgsmål om evt. overtrædelse af pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed er primært et anliggende for sundhedsmyndighederne snarere end for domstolene. I direkte forlængelse af diskussionen om ansvar fastslog kommissionen nødvendigheden af, at »Læger, naar Forholdene muliggør det, bør indhente Patientens Samtykke til farlige Handlingers Foretagelse […]«. Om informationspligten udtalte kommissionen, at »Lægen bør give den paagældende rimelig Oplysning om behandlingens Farlighed«, afhængig af, »hvor nærliggende eller fjern Faren er«, på skånsom vis og under iagttagelse af »humane Hensyn« (s. 39 i kommissionsbetænkningen). Kommissionen anerkendte hermed princippet om patienters ret til selvbestemmelse (autonomi) og udgangspunktet om ikke at løbe risici på patientens vegne. Tilsvarende finder man godgørenheds- og ikkeskadeprincipper ekspliciteret i og med bl.a. fremhævelsen af pligten til at være »Hjælper i Sygdomstilfælde« og dette, at patienten ikke skal »finde sig i, at en Læge tilføjer ham Skade«, osv. (se ovenfor). Desuden udtrykkes i kommissionsbetænkningen et princip om lige ret til behandling for patienter gennem fastholdelsen af »enhver læge« på pligten til at yde lægehjælp til personer, som »paa Grund af svær Legemsskade eller svært Sygdomstilfælde trænger til Hjælp«, hvis hjælpen ikke i rette tid kan fås hos andre mere nærliggende muligheder, og »uanset om vedkommende kan betale eller ej« (s. 157 i kommissionsbetænkningen).

Lov om udøvelse af lægegerning blev vedtaget i 1934 (ikrafttræden 1. januar 1935) og blev hermed den første autorisationslov inden for sundhedsområdet [1, 7]. I henhold til lovens § 6 blev det gældende, at »En Læge er under Udøvelsen af sin Gerning forpligtet til at vise Omhu og Samvittighedsfuldhed, herunder ogsaa ved økonomisk Ordination af Lægemidler, Benyttelse af Medhjælp m. v.«. Uanset at det ikke var en del af lægelovskommissionens forslag, indførtes desuden et stk. 2, hvorefter »Den, der udøver Lægevirksomhed [ikke måtte] drive Apotek eller uden Indenrigsministerens Samtykke være knyttet til en Virksomhed, der fremstiller Lægemidler«. Læger skulle således ikke kunne modtage provision af deres medicinordinationer, men efter godkendelse kunne assistere medicinalindustrien f.eks. i udviklingen af lægemidler.

 

TIDEN EFTER LÆGELOVEN

I Lægeforeningens beskrivelse af den nye lægelov i Ugeskrift for Læger i foråret 1934 finder man ingen omtale af det individuelle lægelige professionsansvar og § 6. Interessen samlede sig om lovliggørelsen af »kvaksalveri« tillige med spørgsmålet om lægers honorering [8]. Endvidere finder man en overordnet passus om, at lovens beskrivelse af »Lægers Pligter over for Samfundet« er en »Kodificering af, hvad Lægerne selv længe harerkendt er i Overensstemmelse med den Stilling, de nu indtager i Samfundet«. I øvrigt fylder lægers og andre sundhedspersoners disciplinæransvar ikke meget i litteraturen i de efterfølgende år. Professor Harald Gormsen beskriver i sine lærebøger i retsmedicin (1962 og senere udgaver) helt kort disciplinæransvaret som en mulighed for Sundhedsstyrelsen for at påtale mindre grove enkelttilfælde af uagtsomhed [9]. Først i 1973 blev der udgivet en kommenteret udgave af lægeloven [10]. Heri anføres indledningsvis om § 6, at »Angivelserne af, på hvilken måde lægen skal handle, må ses i sammenhæng med bestemmelsen i § 18, hvori de forhold, der medfører straf for en læge er anført« [10 s. 62]. Tilsvarende bemærkes det, at overtrædelser af § 6 kan medføre tilrettevisning og advarsel fra Sundhedsstyrelsen. Specifikt om indholdet af § 6 bemærker lovkommentaren, at »uagtsomhed i enkelttilfælde kan påtales, uden at der er tale om grovere forhold, der kræver tiltale efter § 18«. Også i lyset af den såkaldte Svendborgsag bemærker man, at lovkommentaren som »typiske eksempler« på § 6-overtrædelser nævner »Undladelse af at anvende røntgenfotografering eller blodtryksmåling i skadestuearbejde« og eksempelvis »sjusket affattede lægeerklæringer« eller i det hele taget »forhold, der strafferetligt må betragtes som simpel uagtsomhed«.

Den oprindelige formulering af lægeansvaret stod trods talrige lovændringer uændret i 70 år indtil lovens integration i den samlede »lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed« nr. 451 af 22. maj 2006 (»autorisationsloven«). Undervejs har dog været tilføjet forskellige versioner af paragraffens stk. 2, herunder medførte ændringsloven nr. 351 af 14. maj 1992 en ophævelse af forbuddet mod samtidig apoteksvirksomhed og indsætning af en ny stk. 2, hvorefter »Lægen skal, hvor det er muligt, og hvor der ikke er grund til at antage, at det strider mod patientens ønske, oplyse patienten om dennes helbredstilstand og behandlingsmulighederne«, et forbud i stk. 3 mod at »indlede eller fortsætte en behandling mod patientens vilje, medmindre andet er særligt hjemlet« samt bestemmelser om uafvendeligt døende og livstestamenter i stk. 3-5. Stk. 2-5 blev ophævet i og med en overførelse til den nye lov om patienters retsstilling, nr. 482 af 1. juli 1998.

Lægeloven tjente som nævnt som delvis skabelon for en række efterfølgende autorisationslove for andre sundhedsprofessioner. I 1956 trådte sygeplejerskeloven i kraft [11]. Også forud for sygeplejerskeloven forelå der en betænkning [12], og ifølge lovens § 5, stk. 1 var en sygeplejerske under udøvelsen af sin gerning »forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed«.VIII

 

DEN SAMLEDE AUTORISATIONSLOV

I 2007 blev lægeloven, sygeplejerskeloven og en række andre autorisationslove sammenlagt i »autorisationsloven« [13]. Ifølge lovforslaget (2005/1 LSF 111) var formålet bl.a. »at samle de gældende bestemmelser i de 14 eksisterende autorisationslove i en fælles autorisationslov […]«. Tillige blev centralstyrelseslovens bestemmelser om fratagelse og generhvervelse af autorisation integreret i loven. Nærmest parallelt hermed var den nye »sundhedslov« blevet indført (lov nr. 546 af 24. juni 2005). Pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed blev videreført i autorisationslovens § 17 i nærmest uændret formulering.IX I forslaget til § 17 i autorisationsloven anførtes blot, at bestemmelsen var »en videreførelse af tilsvarende bestemmelser i de 14 gældende autorisationslove«, og at den »fastsætter sundhedspersonens faglige forpligtelse ved udøvelsen af dennes virksomhed. Sundhedspersonen skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket vil sige, at sundhedspersonen skal handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindelige anerkendte faglige standard på området«. Der findes ikke i øvrigt i betænknings- og udvalgsarbejder nærmere til belysning af § 17’s indhold. Om forbuddet i sygeplejerskelovens § 5, stk. 2 mod, at sygeplejersker ændrer en lægeordineret behandling, anførtes dog, at denne bestemmelse bortfaldt, med den bemærkelsesværdige begrundelse, at den betragtedes som omfattet af begrebet omhu og samvittighedsfuldhed.

Sundhedsvæsenets Patientklagenævn blev oprettet ved en lovændring i 1987. (Foto: Søren Birkeland).Sundhedsvæsenets Patientklagenævn blev oprettet ved en lovændring i 1987. (Foto: Søren Birkeland).

 

 

 

 

NÆRMERE OM DISCIPLINÆRANSVARSSYSTEMET

Op til oprettelsen af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn i 1988 (ved lov nr. 397 af 10. juni 1987 om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.), blev § 6-sager behandlet af Sundhedsstyrelsen. Sagerne opstod også dengang typisk på baggrund af patientklager, om end de også kunne rejses på Sundhedsstyrelsens foranledning.X Klagebehandlingen fandt sted efter almindelige forvaltningsretlige regler, hvilket fra 1987 inkluderede forvaltningsloven. Hovedformålet med oprettelsen af patientklagenævnet var at modernisere og præcisere procedurerne for behandlingen af patientklager »gennem oprettelse af et særligt klagenævn med deltagelse af lægmænd og med en styrkelse af den juridiske ekspertise i sagernes afgørelse« [14]. Patientklagenævnet skulle i sine afgørelser være uafhængigt af indenrigsministeren og Sundhedsstyrelsen. Med dannelsen af Patientklagenævnet blev procedurerne for behandling af § 6-sagerne ændret (centralstyrelseslovens kapitel 3). Lovens §§ 12 og 15 bestemte for det første, at klager over faglig virksomhed udøvet af autoriserede personer inden for sundhedsvæsenet skulle indbringes for Patientklagenævnet (i stedet for Sundhedsstyrelsen). Efter § 22 skulle en klage i udgangspunktet være indgivet inden to år efter det tidspunkt, hvor klageren var eller burde være bekendt med det forhold, der blev klaget over. Patientklagenævnet blev efter § 13 gjort uafhængigt af instruktioner om den enkelte sags behandling og afgørelse og efter samme bestemmelses stk. 2 kunne nævnets afgørelser ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Ifølge lovens § 14 kunne nævnet give udtryk for sin opfattelse af sagen, herunder eventuelt fremsætte kritik over for den pågældende sundhedsperson, eller søge iværksat andre sanktioner. Nævnets sammensætning blev beskrevet i § 16, og nævnet skulle forinden afgørelsen af en sag indhente udtalelse fra Sundhedsstyrelsen, og sidstnævnte kunne forelægge sagen for Retslægerådet (§ 19).

Indenrigsministeren skulle efter forhandling med Patientklagenævnet fastsætte nævnets forretningsorden, herunder evt. regler om, at nævnet kunne bemyndige formanden til at træffe afgørelse i »visse sager, der ikke skønne[de]s at frembyde tvivl«, uden at dette blev specificeret nærmere (§ 20). Nævnet skulle efter § 21 afgive en årlig redegørelse til indenrigsministeren om sin virksomhed, og kommuner og amtskommuner blev efter § 23 pålagt at give information og yde vejledning til borgerne om klageadgangen på sundhedsområdet. Centralstyrelsesloven suppleredes snart af en bekendtgørelse om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Patientklagenævn (nr. 257 af 19. april 1988). Forretningsordenen indeholdt en række processuelle bestemmelser. Det blev i § 15 bestemt, at nævnets afgørelser bl.a. kunne have følgende indhold: »1) at nævnet ikke finder grundlag for kritik af den virksomhed, som er udøvet af den pågældende sundhedsperson, 2) at nævnet giver udtryk for kritik af den virksomhed, som er udøvet af den pågældende sundhedsperson, i form af en beklagelse, misbilligelse eller lignende […] 4) at nævnet anmoder anklagemyndigheden om tiltalerejsning […] 5) at nævnet afviser en realitetsbehandling af sagen […]«. Disse reaktionsmuligheder fandtes tilsvarende beskrevet i det oprindelige forslag L 58 til ændring af centralstyrelsesloven. Det blev ikke direkte ekspliciteret, at afgørelserne bl.a. relaterede sig til spørgsmålet om »omhu og samvittighedsfuldhed«, og man finder det heller ikke under lovgivningsprocessen videre tydeligt ekspliciteret, at indførelsen af Patientklagenævnet i sin essens handlede om vurderingen af sundhedsprofessionelt disciplinæransvar jf. kravet i autorisationslovene om omhu og samvittighedsfuldhed. Det handlede snarere om at fastsætte procedurer. Forretningsordenen er efterfølgende blevet ændret flere gange. Med bekendtgørelse nr. 662 af 14/09/1998 blev bl.a. indsat en § 14, nr. 2, hvorefter nævnet i stedet for at udtale kritik kunne vurdere, at sundhedspersonen kunne have handlet mere hensigtsmæssigt (udgik i 2010).

I forbindelse med en »effektivisering af patientklagesystemet« vedtog Folketinget i 1993 en ændringslov til centralstyrelsesloven med ikrafttræden i 1994 og med ændrede procedurer for oplysningen af klagesager [15]. Ifølge en ny § 19 skulle oplysningen af klagesager først ske ved stedlige embedslæger, som udarbejdede en indstilling om sagens indhold til nævnet, hvis sekretariat herefter behandlede sagen, herunder med involvering af sagkyndige konsulenter og eventuel forelæggelse for Retslægerådet henholdsvis Sundhedsstyrelsen. Fra januar 2007 blev centralstyrelseslovens kapitel 3 og lov om patientforsikring ophævet og reglerne lagt ind i en samlet klage- og erstatningslov [16, 17]. Ved en ændring af denne lov i 2011 skiftede Patientklagenævnet navn til Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn med samtidig indførelse af en patientombudsinstitution (tilnærmelsesvis videreført i den aktuelle Styrelse for Patientklager) [18]. Det bemærkedes i lovforslaget, at nævnets betegnelse skulle ændres »med henblik på bedre at afspejle karakteren af nævnets afgørelser, som retter sig mod konkrete sundhedspersoner« [19]. Disciplinærnævnet fungerer tilnærmelsesvis som det tidligere Patientklagenævn (se klage- og erstatningsloven [20] og tilhørende forretningsorden [21]). De fleste disciplinærsager indledes med en klage fra patient eller pårørende. Klage skal indgives senest to år efter det tidspunkt, hvor klageren var eller burde være bekendt med det forhold, der klages over og – i alle tilfælde – inden for fem år efter den behandling, som der klages over (§ 4 i klage- og erstatningsloven). Sagen undersøges i nævnets sekretariat, der indhenter dokumenter mv. De involverede parter modtager kopi af klagen og øvrige betydende sagsdokumenter. Indklagede partshøres og anmodes om en redegørelse for det indklagede forløb samt journaler, blodprøvesvar, røntgenmateriale osv. Også andre sundhedspersoner kan blive anmodet om at bidrage med informationer til sagsbehandlingen. De involverede sundhedspersoner har pligt til at bidrage med alle relevante oplysninger til sagens oplysning (klage- og erstatningslovens § 12, stk. 2). Sekretariatet udfærdiger et forslag til afgørelse. Forslaget vil i de tilfælde, som ikke kun vedrører patienters formelle juridiske rettigheder, typisk være baseret på en gennemgang og vurdering foretaget af en af de tilknyttede sundhedsfagligt sagkyndige. Den endelige afgørelse træffes af selve nævnet, som udgøres af fem personer, heraf to offentligt udnævnte repræsentanter (efter indstilling fra Danske Patienter, Danske Handicaporganisationer og Forbrugerrådet m.v.), to sundhedsfaglige fagområderepræsentanter samt en formand, som er dommer (klage- og erstatningslovens § 15, stk. 1; forretningsordenens § 6). Sidstnævnte formand kan dog træffe beslutning i de tilfælde, som ikke giver anledning til tvivl (klage- og erstatningslovens § 15, stk. 4). Forståelsen af sidstnævnte »tvivl« findes nærmere præciseret i forretningsordenen til at dreje sig om spørgsmålet om, at der ikke er grundlag for kritik (§ 5, stk. 2).XI Det findes ikke ekspliciteret på baggrund af hvilke indikatorer på manglende »tvivl«, formanden kan træffe sin afgørelse om alene at lade afgørelsen afspejle sagkyndigvurderingen og dermed unddrage sagen nævnets vurdering, herunder inddragelsen af bredere fagrepræsentant- og almenmenneskelige (lægmands) betragtninger.XII

Den centrale betydning for disciplinæransvaret af kravet om omhu og samvittighedsfuldhed (i § 17) er nu tydeliggjort. Disciplinærnævnet kan enten konkludere, at en konkret sag ikke giver grundlag for kritik, men kan alternativt vurdere f.eks., at »sagen giver grundlag for kritik af sundhedspersonens sundhedsfaglige virksomhed, idet sundhedspersonen ikke har udvist den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed, jf. § 17 [i autorisationsloven]«. (forretningsordenens § 13, nr. 3). Ved kritik kan nævnet tillige indskærpe sundhedspersonen fremover at være mere omhyggelig og samvittighedsfuld (en såkaldt indskærpelse) og i sjældne tilfælde beslutter nævnet at indbringe sagen for anklagemyndigheden (forretningsordenens § 13 nr. 6). En straffesag kan således rejses både uden (forretningsordenens § 3, stk. 2) og efter en disciplinærsagsafgørelse.XIII Afgørelsen, med saglig begrundelse, bliver sendt til indklagede, klager, involverede sundhedspersoner og Styrelsen for Patientsikkerhed (klage- og erstatningslovens § 12, stk. 4 jf. § 16, stk. 1) til brug for styrelsens tilsyn med sundhedsprofessionelle m.v. Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns afgørelse kan således være et første trin i en mere grundig undersøgelse af sundhedspersonen, som igen kan være et skridt imod autorisationsfratagelse. I tilfælde af afgørelse med kritik med indskærpelse eller gentagen kritik (mindst tre gange inden for fem år), vil den pågældendes identitet blive offentliggjort (f.eks. på Disciplinærnævnets hjemmeside; klage- og erstatningslovens § 17). Dertil offentliggøres et antal særligt udvalgte, anonymiserede afgørelser på nævnets hjemmeside (www.stpk.dk). XIV Der er ingen mulighed for at anke afgørelsen. Sagen kan dog genåbnes, hvis nævnet modtager nye supplerende oplysninger, som det anses sandsynligt ville have ført til et andet udfald (forretningsordenens § 14, stk. 3). Afgørelserne kan også indbringes for Folketingets Ombudsmand (se Patientombuddets Årsberetning, Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, 2011), som tillige på eget initiativ kan beslutte at foretage undersøgelse af, om forvaltningsretlige regler er overholdt i forbindelse med sagsbehandlingen (modsat sundhedsfaglige skøn) [22]. Endvidere kan sagen indbringes for domstolene.

Med lovændringen i 2011 indførtes en mulighed for »dialog« med behandleren (regionen) med henblik på at klarlægge forløbet af konkrete behandlingsforløb (klage- og erstatningslovens § 1, stk. 5). Klageren kan efterfølgende fortsætte sin klage. Der kan foruden klage til Disciplinærnævnet indgives klage over selve behandlingsforløbet (uden tilsigtet reaktion over for enkelte sundhedspersoner) til Styrelsen for Patientklager (tidligere Patientombuddet; klage- og erstatningslovens § 1). Styrelsen træffer afgørelse om, hvorvidt behandlingen har været kritisabel, eller om sundhedsvæsenet har handlet i strid med sundhedslovens kapitel 4-9 (§ 1, stk. 2). Der er oprettet patientkontorer med henblik på rådgivning af sundhedsvæsenets brugere i forhold til klagesystemet (sundhedslovens kapitel 11).

 

FORMÅLET MED DISCIPLINÆRANSVARSSYSTEMET

Det fremgår som tidligere nævnt af kommissionsarbejdet til den første lægelov, at man gerne ville fastholde læger på at handle »med den Agtpaagivenhed, som man kan forlange«, og at patienter ikke skulle »finde sig i« skade forårsaget af ukyndighed, letsindighed, m.v. [5]. Som sådan synes fastsættelsen af disciplinæransvaret at appellere til den almindelige retsfølelse i befolkningen. Disciplinæransvaret ekspliciterer, hvilken indsats patienten (og det vil potentielt sige alle) med rimelighed må kunne afkræve udøverne af lægefaget, herunder at udøveren lever op til det mindstemål af sirlighed, som man »fagligt« og alment (»menneskeligt«) må kunne forvente. Pligten til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ekspliciterer en samfundsvedtaget »spilleregel« for dem, som har sundhedsmyndighedernes blåstempling (autorisation) til at bedrive sundhedsfaglig behandling som profession. Dette implicerer et krav om ageren i overensstemmelse med faglige og alment acceptable normer og et tilsyn med overholdelsen heraf varetaget af sundhedsmyndighederne og, i sidste ende, domstolene. Det må i udgangspunktet følge heraf, at der ikke sundhedsfagligt kan vedtages et niveau for »omhu og samvittighedsfuldhed«, som ikke er acceptabelt fra patienters (og samfundets; cf. »menneskeligt«) side, og omvendt ej heller fra samfundets side kan stilles krav til sundhedspersonen, som ikke kan accepteres som fagligt korrekt eller praktisk kan honoreres (så længe sundhedspersonen »holder sig indenfor, hvad hans videnskabelige Uddannelse, Erfaring og sunde Fornuft tilsiger ham« og »i den foreliggende Situation«). Dertil kan man måske i kommissionsudtalelserne fornemme det almenpræventive hensyn, at afskrække fra at slække på omhyggeligheden, for sidstnævnte kan patienten ikke forventes at »finde sig i«, og det er sanktionerbart.

Disciplinæransvarets formål har bemærkelsesværdigt nok ikke i øvrigt tiltrukket sig den store opmærksomhed. I en betænkning om patienters klageadgang på sundhedsområdet fra 1997 berøres emnet dog kort [23]. Patientklagenævnskonstruktionens hovedformål beskrives her først og fremmest at være »et almindeligt disciplinerende formål – som følge af det fastsatte norm- og tilsynssystem - af både generel- og specielpræventiv karakter […]«. Dette implicerer ifølge betænkningen en »sanktion (straf) som følge af norm- og tilsynssystemet« og en »af samfundet ønsket generalpræventiv funktion med henblik på at advare sundhedspersonalet i almindelighed mod at begå faglige fejl, dvs. et generelt forebyggende sigte«. Hertil kommer ifølge betænkningen »En af samfundet ønsket specialpræventiv funktion med det formål at påvirke sundhedspersonen til ikke at gentage fejlen.« Desuden nævner betænkningen af andre formål »Et kvalitetssikringssystem, der tager sigte på at afdække ,systemfejl’, således at sundhedsvæsenet kan iværksætte initiativer med det formål at forebygge lignende fejl fremover« og behovet for en adgang til for patienter at give udtryk for kritik eller bidrage til »at tilsvarende fejl undgås fremover«, samt »En sikring af, at patienten opnår en ny materiel rettighed over for sundhedsvæsenet.« Det er interessant, at der ikke i opremsningen af disse formål i betænkningen findes henvisning til empiri, som kunne understøtte, at klageordningen kan fungere i overensstemmelse med de benævnte hensigter, der findes ingen henvisning til viden om patienters behov for f.eks. at kritisere, og der findes ingen nærmere juridisk argumentation for f.eks. at vælge en ordning, hvor en enkelt borgerklage foranlediger disciplinærretlig forfølgning. Det skænkes ikke nogen større tanke, f.eks. hvordan forebyggelsen og læringen fra »systemfejl« kan tilsikres.

Nogle af de i betænkningen nævnte formål genfindes i beskrivelsen af disciplinæransvarsinstitutionens formål i de noget senere forarbejder til klage- og erstatningsloven (lovforslag LSF75, bemærkning afsnit 3.1.1) [24]. Her er formålene kogt ned til for det første at være en vurdering af, om en sundhedsperson har overtrådt sundhedsbestemmelser og dermed medvirke til at sikre, at sundhedspersoner ikke gentager en problematisk professionel adfærd og for det andet at informere om afgørelserne og dermed bidrage til den løbende kvalitetssikring i sundhedsvæsenet. En lignende beskrivelse af formålet med patientklagesystemet findes endvidere i f.eks. Sundhedsvæsenets Patientklagenævns Årsberetning 2000, s. 7. Lidt tilsvarende er autorisationslovens (og dermed autorisationsordningens) overordnede formål ifølge den nugældende version af autorisationsloven, »at styrke patientsikkerheden og fremme kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser [...]« (§ 1).XV

 

DISCIPLINÆRANSVARETS SENERE UDMØNTNING

Udmøntningen af disciplinæransvaret i praksis fremgår af bl.a. information om nævnspraksis i årsberetninger og nævnsdatabasen (fra 1999). I Sundhedsvæsenets Patientklagenævns Årsberetning 1994/1995 refereres f.eks. en række afgørelser relaterende sig til kravet om omhu og samvittighedsfuldhed i autorisationslovgivningen. På s. 48 findes et eksempel på en sådan tidlig afgørelse fra nævnet. Nævnet kritiserede to vagtlæger for manglende omhu jf. lægelovens § 6, stk. 1 idet patientens »meget udtalte og langvarige bevidsthedssvækkelse under alle omstændigheder burde have ført til indlæggelse med henblik på undersøgelse og mere kompetent observation af udviklingen end den, der var mulighed for i hjemmet« lige som den anden vagtlæge ikke burde »have baseret sin vurdering af patientens tilstand på den første vagtlæges vurdering«.XVI I sag refereret s. 50 i samme årsberetning vurderede nævnet, at »vagtlægen ikke havde været omhyggelig og samvittighedsfuld, og dermed havde overtrådt lægelovens § 6, stk. 1«, da lægen bl.a. burde have »udspurgt og undersøgt patienten nærmere for med sikkerhed at kunne stille diagnosen og samtidig udelukket mistanke om fornyet discusprolaps«. Et andet og lidt senere eksempel på en afgørelse fra Sundhedsvæsenets Patientklagenævn er sag 9912906 (offentliggjort 20. september 1999) omhandlede operationen af en patient i 1997, hvor en operationsserviet blev glemt i bughulen på en patient. I forhold til den indklagede sundhedsperson konstateredes overtrædelse af kravet om »omhu og samvittighedsfuldhed« (jf. sygeplejerskelovens § 5), fordi indklagede ikke havde »været tilstrækkelig omhyggelig og samvittighedsfuld« i forbindelse med optællingen af servietter. I årene omkring og efter 2000 kan man bemærke en gradvis ændring i argumentationen i disciplinærnævnsafgørelser fra ordret at centreres om spørgsmålet om »omhu og samvittighedsfuldhed« til at baseres på en henvisning til en såkaldt »norm« for almindelig anerkendt faglig standard. Udviklingen kan anskueliggøres på forskellig vis, men hvis der for eksempel tages udgangspunkt i Sundhedsvæsenets Disciplinærnævns database, vil man kunne konstatere en kraftig stigning i andelen af sagsafgørelser, som refererer til »normen for almindelig anerkendt faglig standard« i årene 1999-2008 (omtrent en tidobling) og parallelt hermed et fald i andelen af afgørelser, som argumenterer med eksplicit henvisning til den af sundhedspersonen udviste omhu og samvittighedsfuldhed (til ca. en tiendedel) (Figur 1). De resterende sager omfatter bl.a. klager, som specifikt relaterer sig til reglerne om det informerede samtykke og om journalføring.

 

Figur 1. Opgørelse af fraktion af disciplinærsager om »omhu og samvittighedsfuldhed«a som afgøres ud fra argumentation omkring den af sundhedspersonen udviste »omhyggelighed« henholdsvis henvisning til »normen for almindelig anerkendt faglig standard«b. a) Autorisationslovens § 17, lægelovens §6, sygeplejerskelovens § 5, m.v.  b) Søgeord »omhyggelighed« henholdsvis »normen for« i STPK.dk’s database under de enkelte årstal, proportion afgørelser ud af alle offentliggjorte afgørelser det pågældende år.Figur 1. Opgørelse af fraktion af disciplinærsager om »omhu og samvittighedsfuldhed«a som afgøres ud fra argumentation omkring den af sundhedspersonen udviste »omhyggelighed« henholdsvis henvisning til »normen for almindelig anerkendt faglig standard«b. a) Autorisationslovens § 17, lægelovens §6, sygeplejerskelovens § 5, m.v. b) Søgeord »omhyggelighed« henholdsvis »normen for« i STPK.dk’s database under de enkelte årstal, proportion afgørelser ud af alle offentliggjorte afgørelser det pågældende år.

 

 

 

Hvis man går bag om tallene og inddrager nævnets årsberetninger fra denne periode, finder man f.eks. i årsberetningen for 2001, at nævnet beskriver, at nævnets sekretariat »i de fleste sager [efter indsamling af sagsmateriale] indhenter en vurdering fra en af nævnets sagkyndige konsulenter. Det er først og fremmest den sagkyndige konsulents opgave at vurdere, om den sundhedsperson, der er klaget over, ved behandlingen har levet op til almindelig anerkendt faglig standard« (s. 9). En tilgangsvinkel, hvor nævnet tilsyneladende direkte overtager og applicerer sagkyndiges udsagn om »faglig standard« direkte på sagen, findes i enkelte konkrete sagsreferater i samme årsberetning (se eksempelvis s. 95, hvor der i en sag blev givet disciplinær kritik da »Det var nævnets opfattelse, at det havde været i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard«, at en overlæge havde ordineret en blodsukkerundersøgelse). I størstedelen af konkrete afgørelser fra 2001 forfølges imidlertid stadig en traditionel terminologi med mere eller mindre ekspliciteret agtsomhedsbedømmelse og angivelse af, at indklagede f.eks. »burde have sikret sig«, at der ikke forelå for tidlig vandafgang (s. 93) eller havde udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed ved indgivelse af »en injektion med Pethidin og Nozinan uden at det lægefagligt kunne begrundes i de […] anførte diagnostiske overvejelser […]« (s. 90).

Kravet om »omhu og samvittighedsfuldhed« er altså i nævnspraksis i tiltagende omfang blevet operationaliseret med henvisning til såkaldt »almindelig anerkendt faglig standard«. I ovenfor omtalte første kommentar til lægeloven [10] blev § 6 først og fremmest defineret som en pligt til at udvise agtsomhed. Som det andetsteds i lovkommentaren blev beskrevet, lå det også i denne forståelse af kravet om »omhu og samvittighedsfuldhed«, at sundhedsmyndighederne skulle bidrage til, at »normen for god og forsvarlig lægegerning ikke fraviges«. Indholdet af denne »norm« blev ikke nærmere beskrevet, men det fremgår dog af formuleringen, at normen først og fremmest skulle være bestemt ved fagudøvelse som er »god« og »forsvarlig«. Efter den nye autorisationslov findes pligten til at udvise »omhu og samvittighedsfuldhed« gentagne gange beskrevet som en såkaldt »retsstandard« Man finder således hos Helle Bødker Madsen i [25] om »omhu og samvittighedsfuldhed (professionsnormen)« i autorisationslovens § 17, at »Bestemmelsen betyder, at sundhedspersonen skal udøve sin virksomhed i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard på området«, idet der henvises til lovforarbejderne til autorisationsloven fra 2006 [25 s. 82]. I tilknytning hertil beskriver Madsen, at standarden »i første række« fastlægges af »sagkundskaben på området«, og at der således er »tale om en retsstandard«. Tilsvarende beskriver Hartlev, Hybel og Mortensen [26 s. 104], at »Kravet om omhu og samvittighedsfuldhed er en retsstandard«, hvis indhold »fastlægges navnlig af Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn (og Styrelsen for Patientsikkerhed) gennem afgørelser i konkrete sager og af Sundhedsstyrelsens faglige vejledninger«, og at »Omhu og samvittighedsfuldhed antages at foreligge, hvis sundhedspersonen har handlet i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard […]«. Henholder man sig til den sundhedsretlige litteratur virker det altså, som om den oprindelige stærkt culpainspirerede tilgang til sundhedsprofessionsansvaret, hvor der hos f.eks. lægen skal påvises skyld (og manglende agtpågivenhed) har bevæget sig i retning af en opfattelse, hvor den sundhedsfagligt sagkyndiges (en fagkollegas) vurdering af indklagedes handlinger bliver omdrejningspunktet qua henvisning til »normen for almindelig anerkendt faglig standard«.

 

AFRUNDING

Artiklen beskriver den historiske baggrund for sundhedsprofessionelles individuelle disciplinæransvar i Danmark med særligt fokus på læger. Lægelovens formulering af en forpligtelse til at udvise »omhu og samvittighedsfuldhed« blev generelt definerende for autoriserede sundhedspersoners disciplinæransvar. Gennemgangen viser, at disciplinæransvarsvurderingen jævnfør § 6’s ordlyd fra begyndelsen var en juridisk vurdering af konkret udvist omhu og samvittighedsfuldhed. Sundhedsfaglig sagkundskab skulle efter omstændighederne inddrages med henblik på at formidle relevant sundhedsfaglig information og kvalificere den juridiske vurdering af, om der var udvist den agtpågivenhed, som det af hensyn til patienten var sundhedspersonens pligt at udvise. I henhold til lægelovsforarbejderne var der allerede fra begyndelsen en række underforståede præmisser for disciplinæransvarets indhold, herunder pligten til at hjælpe og undgå skade, et udgangspunkt om ligebehandling og et princip om respekt for patientens selvbestemmelsesret (sidstnævnte i en periode ligefrem ekspliciteret i disciplinæransvarsbestemmelsen i lægelovens § 6, stk. 2 og 3). Fokus synes siden at have forskudt sig fra en juridisk agtpågivenhedsvurdering på baggrund af sundhedsfaglige input i retning af at sikre passende processuelle rammer omkring en sagsbehandling, som tager udgangspunkt i den sundhedsfagligt sagkyndiges vurdering af sundhedsvirksomheds rigtighed, beskrevet med henvisning til »normen for almindelig anerkendt faglig standard«. En lignende udlægning synes antydet i forslaget til den samlede autorisationslov og synes også accepteret i faglitteraturen. I de offentliggjorte disciplinærnævnssager kan man ligeledes i årene efter 2000 konstatere, at argumentationen drejes fra en problematisering af sundhedspersonens omhyggelighed imod at koncentreres om foreneligheden af sundhedsprofessionel adfærd med den ifølge sagkyndige eksisterende »norm« for almindelig anerkendt faglig standard. Sidstnævnte tager ikke sit konceptuelle udgangspunkt i en vurdering af aktørens udfoldelse af omhu og samvittighedsfuldhed. Derimod knyttes ansvarsvurderingen jf. formuleringen direkte op på fagets egen oplevelse af grænserne for det korrekte og en tilstræbt »objektiv« fastsættelse af, om den af sundhedspersonen udviste adfærd på den ene eller anden måde er behæftet med fejl.

En udvikling som den beskrevne rejser bl.a. spørgsmål om, hvilken type ræsonnementer der gyldigt kan lægges til grund for den sundhedsfaglige normvurdering (“what’s in the black box”). Tilsvarende kunne man spørge, om et ekspertræsonnement burde kunne underkastes mundtlig kontradiktion ved indklagede sundhedsperson og andre fagfæller under påhør af dømmende myndighed med henblik på at give indtryk af sagkyndigudtalelsers relevans og robusthed. Hvornår underkender nævnet en sagkyndig-vurdering om normen for almindelig anerkendt faglig standard, og hvad sker der så? Er en skriftligt nedfældet konklusion om det, som af kritikere blot kunne betegnes som sagkyndiges »egen synsning«, virkelig tilstrækkeligt grundlag til at ophøjes til det af sundhedsmyndighederne autoriserede eneste »rigtige«? Og kan man f.eks. umiddelbart slutte fra manglende »overholdelse« af den af en fagfællerepræsentant vurderede »faglige norm« til culpa (og uagtsomhed) i juridisk forstand? Man kan hertil måske spørge, hvad forskellen er på at holde fast i en ekspliciteret agtpågivenhedsvurdering, modsat at tage direkte afsæt i en sagkyndig vurdering af, hvad der er den professionelle norm. Måske vil den første tilgangsvinkel bl.a. fastholde det juridiske greb om selve disciplinæransvarsvurderingen, tillade en graduering af agtsomhedsniveauet og f.eks. »bære over« med de hændelige, for behandlingsforløbet ubetydelige, reelle (eller tilsyneladende) »svipsere«, som en commonsensebetragtning måske også ville godtage eksistensen af (når det bl.a. hævdes, at »to err is human«), medens den anden tilgangsvinkel bliver nødt til at fastholde, at selv den ubetydelige svipser er en fejl, som per definition er uacceptabel, da der jo simpelthen er tale om adfærd, som »objektivt set« ikke er rigtig? Under alle omstændigheder konstateres i denne artikel en historisk glidning fra et sundhedsprofessionelt disciplinæransvar, som var beskrevet ved indikatorer på agtpågivenhedsniveauet sammenholdt med den sundhedsfaglige kontekst og information om udbredte faglige praksisser i retning af en mere ensrettet henvisning til en angivet »norm for almindelig anerkendt faglig standard«, som den vurderes af en sundhedsfaglig repræsentant. En sådan glidning i retning af noget tilsyneladende mere operationaliserbart og »objektivt« kan virke besnærende. Men der er brug for en nærmere udforskning af glidningens juridiske konsekvenser.

 

Blad nummer: 
“Carefulness and conscientiousness”– the historical background behind the Danish medical act and health professional disciplinary responsibility

In this paper, the historical background of the health professional disciplinary responsibility system in Denmark is reviewed including the central provision in the Act on Authorization of Health Professionals, para. 17, claiming the health professional to exercise “carefulness and conscientiousness”. Particular emphasis is put on medical doctors. The medical profession was the first to have its own authorization act (the Danish Medical Act, Da. [Lægeloven]) declaring this claim and later authorization legislation concerning health professions generally is heavily influenced by this first regulation. The paper finds that, in line with the phrasing of para 17., the interpretation of health professional responsibility originally relied highly on legal assessment of the cautiousness exercised by the person in question integrating peer health professional clarification of the specific care situation. Later, attention has been gradually directed towards establishing whether health care provision was in accordance with “generally accepted professional standards” or “norms” or if the health professional made an error as assessed by a member of a disciplinary board’s panel of specialists in the field.

1.                Lov nr. 72 af 14. marts 1934 om udøvelse af lægegerning.

2.                Forordning af 10. januar 1619 vedrørende medici, chirurgi og apothekere i København.

3.                Forordning af 4. december 1672 om medicis og apothekere.

4.                Forordning af 5. September 1794 om kvaksalveri.

5.                Betænkning afgivet af Kommissionen angaaende Lægers Retsstilling. København: J. H. Schultz A/S, 1931.

6.                Von Eyben B, Nørgaard J, Vagner HH. Lærebog i erstatningsret. København: Jurist- og Økonomforbundet, 1993.

7.                Rosdahl N. Lægeloven 50 år: træk af lovens tilblivelseshistorie. Medicinsk Forum. 1984;37(4):117-24.

8.                Kuhn JE. Lægeloven. Ugeskr Læeger. 1934;96(12):4.

9.               J. S. Gormsens Retsmedicin, 7. udgave ved Jørn Simonsen. Odense: FADL’s Forlag, 1989.

10.              Nehm J, Rosdahl N. Lægeloven: lov om udøvelse af lægegerning. København: Juristforbundet, 1973.

11.              Lov nr. 127 af 25. maj 1956 om sygeplejersker.

12.              Betænkning nr. 100 afgivet af det af Indenrigsministeriet under 9. Februar 1946 nedsatte udvalg om Sygeplejerskemanglen om "Uddannelse af Sygeplejersker m.m.". København, 1954.

13.              Lov nr. 451 af 22. maj 2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed.

14.              Lovforslag nr. L 58 til Lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v. Fremsat den 29. oktober 1986 af indenrigsministeren (Enggaard; Folketingsåret 1986-87).

15.              Lov nr. 503 af 30. juni 1993 om ændring af lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v.

16.              Lov om patientforsikring, jf. lovbekendtgørelse nr. 228 af 24. marts 1997.

17.              Lov nr. 547 af 24. juni 2005 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

18.              Lov nr. 706 af 25. juni 2010 om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

19.              Forslag L 130 til Lov om ændring af lov om klage og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet, lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, sundhedsloven og forskellige andre love (Et nyt patientklagesystem, mulighed for at klage over sundhedsvæsenets sundhedsfaglige virksomhed, forenkling af regler om tilsynsforanstaltninger m.v.). Fremsat 3. marts 2010 af Indenrigs- og sundhedsministeren (Haarder Folketingsåret 2009-10).

20.              Bekendtgørelse nr. 995 af 14. juni 2018 af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet.

21.              Bekendtgørelse nr. 1447 af 15. december 2010 om forretningsorden for Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn.

22.              Styrelsen for Patientsikkerhed - Årsberetning 2016 - Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn. København, 2017.

23.              Betænkning om Patienters klageadgang på sundhedsområdet fra udvalget nedsat af Sundhedsministeriet vedrørende revision af patienters klageadgang på sundhedsområdet, nr. 1325 København, 1997.

24.              Forslag L 75 til Lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet). Fremsat 24. februar 2005 af Indenrigs- og sundhedsministeren (Løkke Rasmussen, Folketingsåret 2004-05 (2. samling).

25.              Bødker Madsen H. Sundhedsret. Jurist- og Økonomforbundets Forlag, København, 2010.

26.              Hartlev M, Hybel U, Bak Mortensen P. Sundhed og jura: sundhedsretlige perspektiver på sundhedsvæsen, sundhedspersoner og patientrettigheder. København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2013.

 

NOTER

  1. Typisk i offentligt hverv. Sammenhold f.eks. tjenestemandslovens kapitel 4. Se nærmere herom f.eks. Jørgen Mathiassen. Forvaltningspersonellet: tjenestemænd og overenskomstansatte. Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 1. udgave, København, 1990.
  2. Det drejede sig foruden »Forordning af 4. december 1672 om medicis og apothekere«, bl.a. om »Forordning af 5. september 1794 angående straf for kvaksalvere m.m.«, »Plakat af 14. maj 1813 angående takster for læger«, »Plakat af 30. januar 1838 angående en forenet medicinsk-chirurgisk examen m.m.«, samt »Cancellie-Plakat af 28. januar 1840 for Danmark angående udlændinges ret til lægepraksis, når de have underkastet sig examen her i landet« (se hertil bekendtgørelse af lov om lægegerning nr. 197 af 14. maj 1970, § 31). Se endvidere Kong Christian Den Femtis Danske Lov nr. 11000 af 15/04/1683 Tredje Bog, »Om Verdslig- og Huusstand«, 19. Capitel,»Om Tienietefolk paa Landet og i Kiøbstæderne, Inderster og Løsgængere«, hvori det bestemmes, at »End giver Husbond sin Tiener, eller anden, Fuldmagt paa sine Vegne at forrette noget, da bør Husbonden selv at svare til hvad derudj forseis af den, som hand Fuldmagt givet haver, og af hannem igien søge Opretning«.
  3. Madsen KE. Dansk sundhedspolitik 1901-21. Historie. 1982:239-71.
  4. Lov nr. 111 af 30. April 1909 om Sundhedsvæsenets Centralstyrelse, efterfølgende revideret ved lov nr. 182 af 23. Juni 1932 om Sundhedsvæsenets Centralstyrelse.
  5. Se f.eks. 1866 straffelovens bestemmelser § 142 (»Den Embedsmand, som nægter eller forsætlig undlader at opfylde, hvad der er ham lovlig befalet, straffes med Bøder, simpelt Fængsel eller Embedsfortabelse«) og § 143 (»Forsømmelse eller Skjødesløshed i Embedsførelse, hvorfor Straf ei særskilt i Lovgivningen er fastsat, straffes ligeledes, naar Nogen oftere deri gjør sig skyldig, eller naar grov Forsømmelse eller Skjødesløshed er udviist, med Bøder, simpelt Fængsel eller under skjærpende Omstændigheder med Embedsfortabelse«).
  6. Se side 36. Om »forsæt« og »uagtsomhed« bemærker kommissionen, at »Efter den almindelige Retsopfattelse vil Forsæt foreligge, naar Gerningsmanden ved sin Handling tilsigter at hidføre, hvad der efter Loven kræves til Forbrydelsen, eller anser dennes Indtræden som en nødvendig eller overvejende sandsynlig Følge af Gerningen eller vel kun anser Forbrydelsens Indtræden som mulig, men vilde have handlet, selv om han havde anset den som sikker. Uagtsomhed vil foreligge, naar Gerningsmanden, uden at Lovovertrædelsen kan tilregnes ham som forsætlig, ved sin Handling har tilsidesat den Agtpaagivenhed, som det af Hensyn til andres Retsgoder var hans Pligt at udvise«.
  7. Her menes grundformen af uagtsomhed, som f.eks. ikke bedømmes som »grov« eller »grovere«. Ordret henvises der i betænknings-teksten bemærkelsesværdigt til »uagtsomme legemskrænkelser« i omtalen af § 6. Der anvendes bl.a. ikke betegnelsen »skadevoldende handlinger«.
  8. Tilsvarende kan det ved en gennemgang af retspraksis fra nyere tid konstateres, at det er svært at finde domme, som omhandler § 6.

 

  1. »En læge« blev naturligvis ombyttet med »En autoriseret sundhedsperson«. Desuden blev »gerning« udskiftet med »virksomhed« og rækkefølgen i første punktums andet led blev vendt om.
  2. Endskønt spørgsmålet om disciplinæransvar i henhold til autorisationslovgivningen traditionelt opstår i forbindelse med behandlingen af patientklager har også sundhedsmyndighederne til stadighed kunnet indbringe sager (tidl. § 12, stk. 2 i Centralstyrelsesloven, nu § 2 a i Klage- og erstatningsloven).
  3. Af Patientombuddets Årsberetning 2011, side 7, synes at fremgå, at nævnet tillige har en intern »praksis«, hvorefter det er en yderligere betingelse for formandsafgørelser, at »patienten ikke er død som en følge af eller i nær tilknytning til behandlingen«.
  4. Der findes ikke megen statistik herom, men det drejer sig formentlig om en ikke ubetydelig andel af sagerne. I 2010 udgjorde antallet af formandsafgørelser 53,5% af sagerne (n = 2.258; Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, Statistiske Oplysninger 2010, Sundhedsvæsenets Patientklagenævn, København, 2011, s. 12).
  5. Hvilket i princippet kan give retssikkerhedsmæssige betænkeligheder, hvis sundhedspersonen under disciplinærnævnssagen forpligtes på at »inkriminere« sig selv (sammenhold pligten til medvirken jf. klage- og erstatningslovens § 16, stk. 1 jf. § 12, stk. 2).
  6. Ifølge forretningsordenens § 12 skal de offentliggjorte, anonymiserede afgørelser være af principiel betydning eller af almen interesse og desuden være »egnede som vejledning om nævnets praksis«.
  7. Efter klage- og erstatningslovens § 12, stk. 4 underretter Styrelsen for Patientklager Styrelsen for Patientsikkerhed om klager og afgørelser til brug for tilsynet med sundhedsvæsenet og med autoriserede sundhedspersoner. Der kan dog også være andre formål. Ifølge Bent Unmack Larsen er rationalet for at have professionsansvar, at når professionsudøvelse finder sted mod betaling og i henhold til offentlig autorisation, så må der også kunne stilles særlige krav til den ydelse, som leveres (Unmack Larsen B. Det lægelige professionsansvar – bemærkninger om et ansvarssystem i krise. Juristen. 1995;77(1):1-14).
  8. I øvrigt blev sagen oversendt til anklagemyndigheden med henblik på en vurdering af, om der skulle være brud på lægelovens § 18, stk. 1.

💬 0 Kommentarer

Right side