Han får for lidt – det’ derfor, han er så'n

Østkyst Hustlers havde helt bestemt noget andet end behandling af arthritis urica i tankerne, da de udgav »Han får for lidt« på »Fuld af løgn« i 1996.

Til gengæld opsummerer titlen fint den nuværende status, som fremhæves med al ønskelig tydelighed i studiet fra Hjørring Hospitals Reumatologiske Afdeling, hvor man observationelt har fulgt patienter med nyligt diagnosticeret arthritis urica med henblik på, om de nåede de ønskede behandlingsmål [1]. Studiet bygger på en kohorte af patienter, som alle var sikkert diagnosticeret med påvisning af uratkrystaller. Efter denne gode start går det kun ned ad bakke over tid med manglende opfølgning og manglende monitorering og naturligvis dårlige resultater. Man ville ønske, at dette studie var en enlig svale, men det afspejler desværre den skræmmende lave standard for behandling af sygdommen i hele verden [2].

Patienterne får for lidt diagnostik, for lidt fastlagte behandlingsmål og frem for alt for lidt uratsænkende behandling – som oftest allopurinol, til sikring af behandlingsmålene.

Hvorfor nu denne begrædelige status. Myter om sygdom og behandling står i vejen for bedre resultater.

Sygdommen bliver set som en lidt latterlig, selvpåført sygdom, som mådehold og kostomlægninger kan få til at gå væk. De, der har personlig erfaring med de ekstremt smertevoldende ledtilfælde, har svært ved at se det latterlige i sygdommen. Livsstil er ikke uden indflydelse, men genetiske faktorer, køn, komorbiditeter, medicin (ikke bare diuretika) og alder spiller stor rolle for, om man kommer til at opleve denne sygdom. Bidrag fra flere af disse faktorer hos den enkelte er også årsagen til, at effekten af livsstilsinterventioner (specielt kostomlægning) har ringe effekt.

Mange har den opfattelse, at ledtilfældene forårsages af akut udfældning af uratkrystaller i leddene. Det er ikke korrekt. Sygdommen er en aflejringssygdom (sammenlignelig med hæmokromatose og amyloidose), hvor der hos patienter på baggrund af vedvarende forhøjede uratniveauer i blodet gradvist aflejres tiltagende mængder urat på ledbrusk og i lednært væv. De akutte ledtilfælde ses med stedse kortere intervaller imellem, med mulig overgang til kronisk invaliderende toføs sygdom med undertiden monstrøst store aflejringer.

Behandlingsmæssig defaitisme er udbredt. Men arthritis urica er en kurerbar reumatologisk sygdom, hvor man med fastlagte behandlingsmål for sænkning af p-uratniveauet kan revertere aflejringsprocessen og helt eliminere aflejringerne. Sygdommen vil med stor sikkerhed vende tilbage over tid, hvis man senere ophører med den uratsænkende behandling. Behandling med hyppigst allopurinol må således anses for livsvarig (selv om det måtte klø i fingrene på folk med ønske om medicinsanering).

En yderst resistent myte er, at allopurinol skulle være nefrotoksisk. Dette er ikke korrekt. Mange har misforstået et studie fra 1984 [3], som dannede udgangspunkt for næsten universelt udbredte restriktioner for dosering af allopurinol til patienter med fra næsten normal nyrefunktion til dialysegrænsen. Disse absolutte restriktioner er forladt i hele verden og dermed også i behandlingsvejledningen fra Dansk Reumatologisk Selskab [4] siden 2015, så patienter med nedsat nyrefunktion også kan behandles. Homøopatiske doser af allopurinol på 100 mg daglig er med yderst få undtagelser håbløst utilstrækkelige til at opnå sænkning af p-uratniveauet til 0,36 mmol/l og 0,30 mmol/l ved henholdsvis ukompliceret og toføs arthritis urica. Mediandosis ligger på 300-400 mg dagligt, og dermed implicit ofte højere doser.

Opsummerende er behandlingen simpel, kræver kun let omhu i doseringerne og minimal senere pasning. Titrering af dosis og monitorering kan mange steder uddelegeres til andre faggrupper end læger. Mens mange andre sygdomme kun skal diskuteres i overskuelige specialerelevante kredse, er det langt sværere med arthritis urica, som flere lægelige specialer kan støde på med mangelfuld eller forældet viden i bagagen. Danske reumatologer er nu på højt niveau og vil gerne yde råd og dåd.

Korrespondance Jens Skøt Hindrup, Reumatologiskklinik.dk. E-mail: hindrup@dadlnet.dk
Interessekonflikter ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på ugeskriftet.dk
Taksigelse Sara Nysom Christiansen takkes for konstruktiv kritik