Juleartikel: Copenhagen Christmas Cognitive Examination

Det estimeres, at 87.000 personer i Danmark lider af demens, og 8.000 personer diagnosticeres med demens hvert år [1]. Kognitive test er vigtige arbejdsredskaber i demensudredning [2], og der findes flere rutinemæssigt anvendte kognitive screeningstest til dette formål, f.eks. Mini-Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA) og Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE) [3]. Fælles for disse test er deres valg af neutrale delopgaver, selvom ACE og MoCA har nogle eksotiske elementer i form af en dromedar (bedre kendt som kamel) og kænguru. Ingen af de rutinemæssigt anvendte test indeholder elementer, der er beregnet på at stimulere den undersøgte. Dette kan medføre en risiko for manglende motivation og indlevelse hos dem, der undersøges. Motivation er vigtig for præstationen [4], og i den kognitive testsituation ønsker man den bedst mulige præstation fra personen, der undersøges, for at kunne give den korrekte diagnose.

Juletid er hyggetid og forbundet med glædelige minder [5]. Vi har derfor udarbejdet en test med juletema, hvorved julens glæder kan tilføjes som element i en ellers temmelig objektiv kognitiv test. Hensigten var at konstruere en test, der nøjagtigt testede kognitive delelementer på en motiverende og muligt opløftende vis. Resultatet af disse bestræbelser er blevet til testen Copenhagen Christmas Cognitive Examination (CCCE) (Figur 1). Vores hypotese var, at CCCE kunne øge motivationen for kognitiv testning og muligvis ville medføre en positiv emotionel reaktion på de undersøgte. 

MATERIALE OG METODE

Forsøgsdesign

Forsøget var et pilotstudie med et tværsnitsdesign, hvor vi testede raske forsøgspersoner uden for juletiden i september måned. Der var ingen eksklusionskriterier, fraset at forsøgspersonerne ikke måtte have oplevelser af at have kognitive svigt.

Copenhagen Christmas Cognitive Examination (CCCE)

MMSE og ACE er begge kognitive test, som er udviklet af klinikere med erfaring inden for demens. Begge test har det til fælles, at de items, der testes, er noget tilfældigt udvalgt (personlig kommunikation med John Hodges (forfatter til ACE) [6], og først senere er de blevet valideret i adskillige studier [7].

Vi har anvendt samme metodik for udviklingen af vores items, men vi har ladet os inspirere af de validerede elementer fra MMSE og ACE. CCCE er opbygget, så den vil vække genkendelse for klinikere, der arbejder med kognitive test til daglig. Ligesom for ACE har CCCE en maksimal score på 100 point, og ligesom for ACE foregår den væsentligste tolkning ved analyse af subscores. CCCE er dog selekteret for de mest motiverende opgaver (se Tabel 1 for overblik over testitems samt Figur 2 og Figur 3 for eksempel på item). For at testen også kan anvendes på personer uden kognitive klager, har vi bevidst gjort flere elementer mere udfordrende, hvilket har til formål at fjerne den loftseffekt, som ses ved MMSE og ACE [8]. Testen er blevet udviklet til at kunne udføres på 10-15 minutter.

CCCE kan frit downloades på https://drive.google.com/file/d/1w64NwXjj5dBK5i0z4kv31geTaaWwJkXQ/view?… og må bruges til undersøgelse og publicering uden beregning.

Spørgeskemaundersøgelse

Til studiet blev udarbejdet et spørgeskema, som forsøgspersonerne skulle besvare umiddelbart efter testen. Det bestod af syv udsagn, som forsøgspersonerne skulle angive, i hvor høj grad de var enige i på en 5-punkts Likert-skala, der gik fra »Meget uenig« til »Meget enig« (se Tabel 2).

Statistik

Spearmans korrelationskoefficient blev udregnet for udvalgte delopgaver samt for spørgeskemabesvarelser, alder, uddannelsesniveau og totale testscore. Vi foretog lineær regression på totale testscores med alder og køn som forklarende variable samt foretog logistisk regression på enkelte delopgavers besvarelse med alder og uddannelsesniveau som forklarende variable. Statistikprogrammet R (version 4.2.1) blev brugt til alle analyser. En p-værdi < 0,05 blev anset som statistisk signifikant, og kun 2-sidede test blev anvendt.

RESULTATER

I alt blev 14 testpersoner med kulturkristen baggrund udsat for juletesten. I Tabel 3 præsenteres testpersonernes alder, køn, uddannelsesniveau og totale testscores. Testpersonerne havde en gennemsnitsalder på 42 år, og der var en overvægt af kvinder (71%). Der var et generelt højt uddannelsesniveau blandt testpersonerne (gennemsnitligt 17 år), hvilket svarer til en lang videregående uddannelse.

Det ses, at der ikke blev opnået maksimal score (100 point) blandt nogle af testpersonerne, samt at alle deltagere befandt sig inden for to standardafvigelser fra gennemsnittet. Der var en tendens til, at højere alder var associeret med lavere testscore (0,23 pointtab pr. leveår, p = 0,102), men det var ikke statistisk signifikant. Uddannelsesniveauet var positivt associeret med testscore (0,75 pointgevinst pr. uddannelsesår, p = 0,355), men ikke statistisk signifikant.

Spørgeskemaundersøgelse

Der var en generel positiv tilbagemelding på testen, idet alle testpersoner var enten enige eller meget enige i udsagnene »Jeg synes, denne test var sjov at lave« og »Jeg kom i bedre humør af at lave denne test« (Tabel 2). Desuden var der bred enighed blandt testpersonerne om, at de gerne ville lave testen igen, og de fleste af deltagerne kom i julestemning af at lave testen, og der var ingen, der ikke kunne lide julen. Der var flest af testpersonerne, der var enige i, at testen var bedre end rutine-kognitive test (som størstedelen arbejder med til daglig). Der var til gengæld ikke overbevisende mange af deltagerne, der ville bruge testen i deres kliniske arbejde.

Besvarelse af delopgaver

I Tabel 4 er fremhævet nogle delopgaver og besvarelsen af disse. Det var kun halvdelen af kohorten, der kunne huske, hvem der har indspillet ørehængeren »Jul det’ Cool« (MC Einar), hvilket overraskede os. »Juleevangeliets« forfatter (Lukas) var også gået i glemmebogen, mens datoen for Black Friday var nemmere at komme i hu. Der var ingen testpersoner, der kunne benævne bismarckstokken (Figur 2 og Tabel 4). Da der kun er fire valgmuligheder for, hvilken evangelist der har skrevet juleevangeliet, var kohorten væsentligt dårligere til at huske dette, end havde man gættet tilfældigt mellem de fire valgmuligheder. Der bemærkedes flere finurlige svar på spørgsmålene, der testede retrograd hukommelse. Bl.a. foreslog en testperson, at det var Gud, der havde skrevet »Juleevangeliet«, hvilket teologisk set ikke er forkert, men ikke desto mindre gav nul point. Der var også flere testpersoner, der havde svært ved at huske Jesus’ fødested (data ej vist), men sagtens kunne nævne »Et barn er født i Bethlehem« som eksempel på en julesang i delopgaven, der testede fluency, hvilket illustrerer, at der testes forskellige kognitive domæner i de to delopgaver.

Korrelationer og regressionsanalyse

Vi undersøgte, om der var korrelationer mellem spørgeskemabesvarelserne og testscores. Der var en signifikant korrelation mellem at være enig i spørgsmål 3 (»Jeg kom i julestemning af at lave denne test«) og høj pointscore (Spearmans korrelationskoefficient 0,53, p = 0,019).

Vi undersøgte også, om der var en korrelation mellem testpersonernes uddannelsesniveau og svarene, der testede anterograd hukommelse. Der var en signifikant sammenhæng mellem høj uddannelse og pointscore i første gentagelse af den fiktive adresse (Spearmans korrelationskoefficient 0,54, p = 0,014).

Der var en sammenhæng mellem forsøgspersonernes alder og erindringen af datoen for Black Friday, der nærmede sig statistisk signifikans, sådan at sandsynligheden for at huske dette faldt, jo ældre man var (OR 0,89 for at svare rigtigt for hvert ekstra leveår, p = 0,070).

DISKUSSION

Vi har i dette studie undersøgt gennemførligheden af at teste en population med en kognitiv test med juletema, samt om det har en gavnlig effekt på motivation og humør at få lavet denne test. Det viste sig, at testpersonerne oplevede en høj grad af glæde, ved og motivation for at lave testen baseret på vores spørgeskemaundersøgelse. Testen havde de samme egenskaber som gængse kognitive test, idet forsøgspersonernes alder og uddannelsesniveau formentlig havde indflydelse på testresultaterne, om end vi ikke kunne påvise dette med statistisk signifikans grundet lav statistisk styrke [9].

En sidegevinst ved juletesten var, at testpersonerne opnåede en høj grad af julestemning. Et meget interessant fund i vores eksplorative analyser var, at en høj grad af julestemning var positivt associeret med testscore. Dette kan tolkes på flere måder, men én tolkning kunne være, at julestemningen førte til øget motivation og derfor forbedrede den kognitive præstation. Der findes få systematiske undersøgelser af effekten af at være i julestemning, men ét studie fandt, at juleglæde var forbundet med en øget hyppighed af latter [10]. Et studie af Hougaard et al fra 2015 [11] viste, at kulturkristne versus ikkekulturkristne har øget aktivering i parietal og somatosensorisk cortex på fMRI, når de konfronteres med julebilleder. Den øgede aktivering og/eller den afstressende effekt af at være i julestemning tænker vi, kan have haft en indflydelse på det kognitive niveau, sådan at det fulde kognitive potentiale blev opnået hos testpersonerne, der kom i julestemning, idet akut stress har en negativ indflydelse på særligt arbejdshukommelse [12]. Dette kunne indikere, at en juletest som vores mere nøjagtigt tester det kognitive niveau, men der skal formentlig flere undersøgelser til for at belyse dette aspekt yderligere.

Vores valg af højtid var influeret af den høje popularitet, julen nyder, og vi forventede derfor genklang hos vores testpersoner, idet vi testede en kulturkristen population. Det er endnu uvist, om lignende effekter kan ses ved kognitive test med andre kristne højtidsspecifikke temaer, f.eks. påske eller pinse. Desuden er det heller ikke undersøgt, om kognitive test med andre kulturspecifikke ikkekristne højtider har lignende effekter. Her tænkes på hanukkah og kwanzaa som eksempler på hhv. jødiske og afroamerikanske traditioner. Disse højtider vil måske kunne anvendes som temaer ved test af ikkevestlige populationer i stil med RUDAS og MCE, der er kognitive test udviklet specifikt til at teste personer med både vestlig og ikkevestlig kulturel baggrund [13].

Vi opfordrer på ingen måde til, at man bruger testen til at kvalificere en mistanke om pårørendes begyndende kognitive svigt ved julesammenkomster. Vi advarer samtidigt mod at bruge testen til at stille kliniske diagnoser, da der resterer et betydeligt valideringsarbejde, før testen kan benyttes diagnostisk.

Vores design af testen var formentlig ikke perfekt, idet flere delopgaver tilsyneladende var for svære. Det viste sig, at ingen af vores testpersoner kunne benævne genstand nr. 8 (bismarckstok), hvilket overraskede os. Denne genstand hænger på en stor del af danske juletræer og spises også vanligt, hvorfor navnet på den burde være velkendt. Vi tænker, at en revideret udgave af testen kunne indeholde et billede af en flæskesteg i stedet for.

For at udvide vores normalmateriale opfordrer vi de kliniske afdelinger til at udføre testen på kolleger (f.eks. til julefrokoster) og indsende svarene til forfattergruppen. Desuden mangler vi at undersøge, om der er eventuel sæsonvariation i besvarelsen af delopgaverne, herunder om der er en mætningseffekt i forhold til juletiden, og om vores resultater vil være de samme, når juletiden er forbi, og folk er trætte af julen.

Konklusion

Det var muligt at teste en population med vores nye juletest, CCCE, og vi fandt indikationer på, at vores testpersoner oplevede en høj grad af glæde og motivation efter testning. Studier på en ikkerask population vil kunne afsløre, om dette også gælder i den kliniske virkelighed.

Korrespondance Mathias Holsey Gramkow. E-mail: mathias.holsey.gramkow@regionh.dk

Antaget 4. november 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Taksigelser Tak til vores gode kolleger på Afdelingen for Hjerne- og Nervesygdomme, Rigshospitalet. Jeres julesmil har været smittende.

^* Delt førsteforfatterskab.

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V80100